各县（区）人社局、财政局：

根据《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善县级公立医院综合改革的意见》（皖政办〔2014〕6号）文件精神，鉴于我市县级公立医院在2013年已经实行药品零差率销售，故对《宿州市基本医疗保险县级公立医院诊察费用结算暂行办法》（宿人社秘〔2013〕124号）的有关内容进行修改并印发给你们，请认真贯彻执行。

                                                          宿州市人力资源和社会保障局         宿州市财政局

                                                                                     2014年3月24日

宿州市基本医疗保险县级公立医院诊察费结算暂行办法

一、支付标准

门诊诊察费支付标准：西医门诊诊察费35元/人次，其中医保基金支付33元/人次、个人自付2元/人次；中医门诊诊察费医保基金支付40元/人次，其中医保基金支付38元/人次、个人自付2元/人次。

住院诊察费支付标准：西医住院诊察费标准70元/人次、中医住院诊察费80元/人次，分别纳入医疗保险统筹基金支付范围。

二、门诊诊察费结算

（一）总额控制

以上一年度城镇职工、城镇居民参保人员在各县级公立医院发生的门诊药品费用总额为基数，按照省物价局等8部门皖价医〔2006〕234号文件规定取消药品15%加成后，医院减少的药品收入的75%确定为门诊诊察费支付年度总额控制目标。

计算公式：年度总额目标＝上一年城镇参保人员门诊药品费用×15％×75％。

月度控制目标=年度总额控制目标/12。

（二）月度结算

门诊诊察费分个人支付和医保基金支付两部分。城镇参保人员要持社会保障卡刷卡看门诊，自付门诊诊察费的个人支付部分；需医保统筹基金支付部分的门诊诊察费，由医疗保险经办机构按下述办法支付医院：

月门诊诊察费支付额＝西医月门诊人次×33 +中医月门诊人次×38（元）。

月门诊诊察费支付额≤月度控制目标，支付月门诊诊察费支付额的90%，其余10%作为质量保证金；月门诊诊察费支付额＞月度控制目标，支付月度控制目标额的90%，其余10%作为质量保证金。

（三）年度清算

1、总额结算

以年度总额控制目标为门诊诊察费年度支付上限，年度支付门诊诊察费总额高于年度总额控制目标的，按上限支付，超支部分由医院自行承担；低于年度总额控制目标的，据实支付。年度总额控制目标结余额的70％奖励给定点医疗机构，30％滚存入医保基金。

2、质量保证金

根据年度考核结果，对年度考核评分高于80分（含80分）的，质量保证金全部返还；年度考核评分低于80分、高于60分（含60分）的，每低1分扣减质量保证金的5%；年度考核评分低于60分的，扣除全部质量保证金。

三、住院诊察费

西医住院诊察费、中医住院诊察费均列入基本医疗保险诊疗项目（即甲类诊疗项目），纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，按照住院医疗待遇规定支付。参保人员每次住院，医院只能收取一次住院诊察费。

四、诊察费的监督和管理

（一）纳入定点服务协议。各县、区要将诊察费总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求和医保基金支出结构的变化，调整完善协议内容。

（二）加强费用监管。建立医疗保险对县级医院的激励与惩戒并重的约束机制，充分发挥医疗保险对医疗服务行为、医疗费用的调控引导和监督约束作用。各县、区人力资源社会保障部门会同财政部门要针对总额控制可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，依照服务协议予以处罚。

（三）诊察费支付与服务质量挂钩。将门诊和住院比例变化、次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、药占比、耗材占比等纳入考核指标，考核结果与诊察费用拨付挂钩。凡是服务项目和服务质量达不到要求，相应扣减支付额度。

五、修订后的《办法》自2014年1月1日起施行，