各县、区人力资源和社会保障局、财政局：

现将《宿州市医疗保险异地就医结算管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

                                                       宿州市人力资源和社会保障局         宿州市财政局

                                     2014年1月16日

宿州市医疗保险省内异地就医

结算管理暂行办法

为规范医疗保险异地就医管理，实现参保人员异地就医联网即时结算，为参保人员提供方便、快捷、高效的服务，根据省人社厅、财政厅《安徽省基本医疗保险异地就医结算管理暂行办法》（皖人社秘〔2013〕175号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第一条　本办法所称异地就医，是指本市基本医疗保险参保人员按照有关规定，持社会保障卡，在我市以外的已开通省内异地就医联网结算的其他地市定点医疗机构就医结算的行为。

第二条　有下列情形之一的参保人员可申请办理异地就医结算：

1、已办理异地安置就医审批手续的退休人员；

2、已办理长期驻外工作、学习审批手续的人员；

3、已办理转外就医审批手续的人员；

4、其他符合异地就医条件的人员。

第三条　异地就医申请

1、符合异地就医范围的参保人员，应向参保地医疗保险经办机构提出申请，经批准后方可到指定的异地定点医疗机构就医，享受异地就医即时结算服务。

2、异地安置人员可在居住地选择2家异地就医定点医疗机构就医，登记一年后方可在其居住地申请变更异地就医定点医疗机构，且自变更之日起生效。

3、长期驻外人员可在驻地选择1家异地就医定点医疗机构就医，原则上不予变更。

4、转外就医的参保人员，应由具有转诊权的医院提出转诊意见并填写《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医转诊（院）申请表》,持相关资料，报参保地医疗保险经办机构，经审批同意后，方可转往外地就医，单次申请单次有效。

5、参保人员在异地就医期间，需再次转往其他医院就医的，应持异地就医定点医疗机构出具的转诊证明，向参保地医疗保险经办机构提出申请,经审批同意后方可转往其他医院就医。

第四条　异地就医服务

1、参保地医疗保险经办机构应及时办理参保人员的异地就医申请。已经审批的异地就医人员信息在一个工作日内录入完毕，并上传至省异地就医结算管理信息系统，同时应向市级医疗保险经办机构上报备案本地异地就医人员相关审批信息。

2、异地就医定点医疗机构收治参保人员时，应认真核实身份信息，并及时登记上传。

异地就医人员住院治疗时，异地就医定点医疗机构应合理施治，并将住院患者就医信息等实时上传。

异地就医人员出院时，异地就医定点医疗机构应向其提供《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医出院结算单》、出院小结、费用明细清单、发票、医保结算单据等相关资料。

3、异地就医服务应纳入就医地医疗保险协议管理和年度考核范围。

第五条　异地就医费用审核

1、异地就医人员的医疗费用，由市级医疗保险经办机构按政策规定审核后，由省异地就医结算经办机构与异地就医定点医疗机构结算。

2、每月5日前，异地就医定点医疗机构向参保地医疗保险经办机构报送上月《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医医疗机构医疗费用结算申报表》。

3、每月10日前，市级医疗保险经办机构通过异地就医结算管理系统，对异地就医定点医疗机构上传的信息进行初审、复审、复核，如有不合理部分，生成《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医不合理费用明细表》，传回异地就医定点医疗机构。

4、每月15日前，异地就医定点医疗机构对《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医不合理费用明细表》中的审核结果有异议的，直接向市级医疗保险经办机构进行解释、说明。

4、每月20日前，市级医疗保险经办机构根据反馈信息，对审核有误的部分予以更正，最终生成《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医定点医疗机构医疗费用审核表》，同时生成《安徽省基本医疗保险参保人员异地就医定点医疗机构医疗费用审核汇总表》报送省异地就医结算经办机构。

5、异地就医定点医疗机构对市级医疗保险经办机构的审核结论仍有异议的，可与市级医疗保险经办机构协商解决。存在较大争议的，由省异地就医结算经办机构组织协调，通过建立专家审议机制，定期进行确认。

6、医疗保险经办机构、异地就医定点医疗机构未在规定时间内提出异议的，一律视为默认。

第六条　异地就医监管

1、就医地医疗保险经办机构接受参保地医疗保险经办机构委托，对异地就医定点医疗机构的医疗服务行为进行监管。

2、就医地医疗保险经办机构应在本地服务协议中细化异地就医的服务条款，明确权利、义务和责任，确保异地就医人员在定点医疗机构享受与就医地参保人员同等医疗服务。

3、异地就医定点医疗机构应认真执行医疗保险有关政策规定，坚持合理诊断，合理治疗，合理用药原则，将异地就医人员纳入当地医疗保险协议管理范围，认真履行医疗保险服务协议。

4、就医地医疗保险经办机构对异地就医行为进行协管，将异地就医定点医疗机构为异地就医人员的服务质量及费用控制情况，作为当地定点医疗机构分级管理考核的重要依据，对违反医保政策规定的单位和个人，按照有关法律法规予以处罚。

第七条　异地就医结算

参保人员异地就医发生的医疗费用，按照参保地医保政策结算，属于统筹基金、医疗救助基金、公务员补助费应支付的部分，由省异地结算经办机构从省级周转金中先行垫付。治疗终结出院时，参保人员应与异地就医定点医疗机构结清需个人自付的费用。

第八条　异地就医清算

省级周转金的提取、上解、使用，按照《安徽省基本医疗保险异地就医省级周转金管理使用暂行办法》执行。

市级医疗保险经办机构负责与省异地就医结算经办机构和县（区）医疗保险经办机构清算异地就医费用。市级医疗保险经办机构每月汇总计算全市（含县、区）异地就医医疗费用，统一与省异地就医结算经办机构进行清算。同时，市级医疗保险经办机构将每月资金清算情况分发至县（区）医疗保险经办机构进行核对和确认。每月清算后，县（区）周转金不足的，市财政部门将各县（区）资金清算情况分解下发，县（区）财政部门在接到通知后五个工作日内向市财政专户上解清算资金。

第九条　各级医疗保险经办机构应配备异地就医管理和结算专（兼）职管理人员。

第十条　本办法由宿州市人力资源和社会保障局和财政局负责解释。

第十一条　本办法自2014年1月1日起实施